倒賣藥品社保卡將被暫停使用 四大騙保招數

?對門診費用異常的參保人員，北京已經建立約談機制，目前已經約談1300多人次。對發現存在超常規大量開藥、社保卡轉借他人獲利等違規現象的201名居民，暫時停止社會保障卡使用，改為現金就醫。

?社區用藥目錄擴容之后，如何避免違規多拿藥的行為？市人力資源和社會保障局昨天表示，將加強醫保報銷的監管。對于居民倒賣藥品的行為，查實后將暫停其社保卡的使用資格。

?201名居民已被停用社保卡

?據市人社局介紹，對門診費用異常的參保人員，北京已經建立約談機制，目前已經約談1300多人次。對發現存在超常規大量開藥、社保卡轉借他人獲利等違規現象的201名居民，暫時停止社會保障卡使用，改為現金就醫。

?朝陽區醫保中心在數據篩查中發現，參保人常某的社保卡存在跨院超量開藥的異常現象。經查證，常某將自己的社保卡給親屬使用，借卡人連續在不同的定點醫院開出大量治療心腦血管及其他慢性病藥品，共騙取醫療保險基金10105.81元。監察員依法對常某的違法行為作出了處理，責令其退還騙得的醫療基金費用，并給予常某騙保數量2倍，即20211.62元的行政處罰。

?市人社局表示，社區用藥目錄的調整出臺，是本市醫保惠民措施的進一步落實，更加方便了老年人在社區就近用藥就醫。近年來，隨著我市逐步進入老齡化社會，伴隨著老年疾病多發和人員就醫的特點，退休人員醫保基金支出明顯增加。同時，也出現了社會上的少數人員利用便民措施，違規開藥牟利，給基金造成損失，也損害了廣大參保人員的利益。

?數據顯示，目前北京市已經進入老齡社會，僅職工醫療保險的退休人員每年遞增超過10萬人。由于老年人體弱多病，醫療費用明顯高于在職職工，并且在社區就診的比重較高。由于目錄的調整，必然增加醫療費用的支出，科學管理基金尤其重要。

?異常數據將每筆必查

?為了控制醫療費用不合理支出，市人社部門認真分析基金監控過程中的薄弱環節、積極探索控制醫保費用有效途徑。首先，依托《北京市醫療保險審核結算系統》，實現了對參保人員個人門診費用的監控審核。其次，建立起“縱向到底，橫向到邊”的協調聯動機制。縱向上，充分利用區縣醫保經辦力量，形成點、線結合的監控體系。區縣經辦機構根據信息系統提示的參保人員每日的“就醫頻次”和“費用累計”，對異常數據做到每筆必查、每天必結、違規必究。對違規人員重點監控、跟蹤管理。市中心對個人異常信息按月進行綜合監控分析，發掘異常數據及其發展趨勢，注重從線和面上加強監控；橫向上，聯合衛生、藥監、物價、公安等相關部門，針對專項問題進行監督檢查。

?騙保現象多發生在小醫院

?對醫院的監管也是工作重點。目前，已取消違規定點醫院4家，解除協議5家，黃牌警告26家，全市通報批評76家。

?據朝陽區人力社保局通報稱，朝陽對轄區內違反醫療規定的現象立案251件，停止社保卡使用11人，限制報銷12人；查處定點醫療機構騙取醫療保險基金支出案件3起；開出罰單8張，共追回醫保基金11.16萬元，罰款42.87萬元。根據跟蹤摸底，99%被約談過的相關責任人，已經能夠端正就醫行為，重復開藥、超量開藥、醫療機構騙保的現象也得到一定遏制。

?在查處的違反醫療保險規定的251件案件中，涉嫌個人違規的242件，涉嫌定點醫療機構違規的8件，涉嫌定點藥店違規的1件。大部分問題均發生在本區一級定點醫療機構和營利性定點醫療機構，二級以上定點醫療機構的醫療騙保行為較少。

?據醫保監察大隊分析，本市醫療違規現象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。定點醫療機構的主要手法有“項目替換”、“掛床住院”、“外包科室”等。參保人員個人違規方面，手法主要是出借社保卡、跨院重復開藥等，跨院重復開藥又主要包括開藥自用、用自己的社保卡為親戚朋友開藥和倒賣醫保藥品等幾種常見形式。

?案例

?口腔醫師“門診日志”暴露醫保違規行為

　　在朝陽區查處的醫保違規案件中，涉案金額最高的是某二級醫院口腔科違規案件。2012年年底，醫保監察大隊接到舉報，反映北京某機場醫院涉嫌存在違反醫療保險規定的行為。大隊接報后立即立案開展調查工作，走訪醫療機構、當事醫生、提取監控錄像，通過篩查該醫院口腔科醫師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據后發現：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫保范圍外門診項目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫保范圍內治療項目，造成基金損失4.7萬元。掌握充分證據后，大隊責令該醫院退回所得違法款項4.7萬元，并按照醫保基金損失5倍的高限，依法對其作出20余萬元的行政處罰。同時，暫停了李某的醫保醫師資格。朝陽區醫療保險行政部門規定：醫保醫師資格第一次被停，半年后可以重新申請；第二次被停，兩年后可以重新申請；第三次被停，將終身不可申請。

?新聞內存

?最常見四大騙保招數

?記者從市人力社保局獲悉，隨著社保卡的廣泛使用，病人就診拿藥更加方便，于是個別參保人員打起了歪主意，采取超量開藥、重復開藥的辦法，開出大量藥品出售牟利。個別定點醫療機構私自留下病人的社保卡虛報診療費，用“調包計”將不能報銷的項目調換成可報銷的項目。通過調查，醫保部門發現個別定點醫療機構的4種常用的騙保招數：

?1.私留社保卡分批上傳虛報診療費

?個別醫院對患者謊稱超過1000元以上的費用不能當時結算，需要將患者的社保卡留在醫院結算，幾天后再來取卡。但是按照本市門診持卡就醫的規定，醫院是不能留下患者社保卡的，也不存在1000元以上費用不能實時報銷的情況。通過調查發現，醫院之所以這么做，是想將患者一次就醫發生的費用分批次上傳。這樣，每次上傳都增加了一個就診人次，既獲得大量虛報的診療費，又降低了醫院的次均費用，以此躲避醫保部門的監管。

?2.勾結保健品公司代刷卡替換報銷藥

?有醫院與某保健品公司勾結，由保健品公司在報紙上登廣告，宣稱該保健品不僅能報銷，而且工作人員還送藥上門。一些參保人看到廣告后便購買，由保健品公司的工作人員上門取社保卡，然后到該醫院代刷，將保健品替換成醫保報銷范圍內的中草藥品，最后工作人員再將開出來的保健品送貨上門。所報銷的藥費，由醫院與保健品公司分成。

?3.健康人虛掛床位騙保費

?有醫院的住院信息顯示，有兩名病人分別住院28天和26天，可是核實其單位考勤記錄后又發現，兩名患者在“住院期間”居然分別有23天和11天都在單位上班。這說明，他們根本沒有住院治療，而醫院卻私自為其辦理住院，還申報了醫療費，騙取大量醫保基金。

?4.“調包計”替換診療項目

?最常見的招數就是替換診療項目，即將醫保報銷范圍外的項目替換成可報銷項目。如某中醫藥研究所將自費的足療項目替換為可醫保報銷的電熱針灸、藥罐療法、按摩、中藥泡洗、足底反射治療等項目，原本20多元的治療項目被提高到六七十元。但就因為可以報銷，所以吸引了眾多的參保人前去享受這“便宜”的足療。（新華網）