大病保險年內“全覆蓋”支付比例要求超50％

?? “辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”、“十年努力奔小康、一場大病全泡湯”，“一場大病消滅一個中產階級”——大病是不少家庭“致貧”“返貧”的直接原因。國務院辦公廳近日下發(fā)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），部署加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益。

　　解讀

　　2015年年底前

　　覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群

　　“建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。”《意見》要求，到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

　　《意見》提出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕；到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

　　超50%

　　2015年大病保險支付比例

　　在提高保障水平方面，《意見》指出，大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

　　為鼓勵支持商業(yè)保險機構參與大病保險服務，《意見》明確，原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務。對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費。

　　商業(yè)保險機構提供大病保險的經(jīng)辦管理服務，其意義在于通過積極探索政府購買服務，大力推進公共事務的去行政化，是國家政府職能轉變和社會治理模式改革的一項制度性創(chuàng)新。

　　在嚴格監(jiān)督管理方面，《意見》還強調，加強大病保險運行的監(jiān)管，督促商業(yè)保險機構提高服務質量和水平，主動接受社會監(jiān)督；加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。

　　約7億

　　大病保險試點目前已覆蓋人口

　　城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。自2012年以來，各地相繼啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，目前已經(jīng)覆蓋約7億人口。

　　全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，是持續(xù)深化醫(yī)改的重大舉措，然而改革不會一蹴而就。一方面，在落實這一惠民舉措的過程中，還面臨著報銷目錄受限、籌資難、統(tǒng)籌層次低等諸多困難；另一方面，從一些前期試點來看，一些地方醫(yī)保“吃緊”，使得大病醫(yī)保資金難以得到有效保障。這些，都需要各地相關部門發(fā)揮深化改革的主動性，積極探索、大膽創(chuàng)新，讓惠民好政策落實不打折。

　“大病如何界定”

　　國際上有一個通用概念——家庭災難性醫(yī)療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內累計的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發(fā)生了災難性的醫(yī)療支出。原衛(wèi)生部新農合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次《意見》明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為“大病”的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”。

　　●醫(yī)療費用的測算依據(jù)是什么？

　　年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民年人均可支配收入

　　《意見》規(guī)定，高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體由地方政府根據(jù)實際情況確定。

　　此前，我國大病保險試點工作已經(jīng)在多地推開，截至今年4月底，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農合的大病保險工作，覆蓋人口約7億。在界定大病保險的標準上，各試點地方有不同的做法，如河南省參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”的居民，只要在一個保險年度內住院(含規(guī)定的門診慢性病)累計發(fā)生的費用超過1.8萬元，就可在經(jīng)過基本醫(yī)保報銷的基礎上，獲得大病保險的“二次報銷”；甘肅省規(guī)定，只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元以后，都可以得到大病醫(yī)保報銷。

　　●今后就醫(yī)經(jīng)濟負擔能減多少？

　　試點報銷比例提高了10%－15%,醫(yī)療費用越高支付比例越高

　　自2012年以來，各地相繼啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保支付的基礎上提高了10－15個百分點。

　　《意見》提出，2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高。

　　“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。朱銘說，《意見》在確定大病保險的保障水平時，還提出了兩個要求，一是“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調整機制”；二是“鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”。這是強化大病保險補償機制的提質增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。

　　●“雙保險”還不能報銷的部分怎么辦？

　　強化與醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等的互補聯(lián)動

　　“全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出。”國家衛(wèi)計委有關負責人在對《意見》進行解讀時表示，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。

　　中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會副會長張振忠認為，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，有助于形成保障合力，關鍵是要盡快建立信息共享機制，切實做好制度之間的“無縫銜接”。（新華社）