我州四部門聯合開展打擊醫保基金欺詐騙保專項行動

香格里拉網訊（記者 李曉翠 通訊員 楊桂梅）為維護醫保基金安全，堅決打擊欺詐騙保行為，今年10月以來，我州醫療保障局、衛生健康委員會、市場監管局、公安局四部門在全州范圍內聯合開展了打擊醫保基金欺詐騙保行為專項行動。

加強聯動、協調推進。為確保此次打擊欺詐騙保專項行動順利進行，促進部門間形成高效運轉的聯動機制，醫療保障部門牽頭，協調衛生健康、市場監管、公安等部門，成立了專項行動領導小組，統籌專項行動各項工作，結合部門職責和工作要點，制定下發工作方案，確定了階段性工作步驟，確保各縣（市）和州級同時間、同步調、同標準開展專項行動。

分工協作，明確任務。醫保部門負責對“兩定機構”服務行為及參保人員就醫購藥行為的檢查、異地就醫票據的核查，對專項行動中發現的違反醫療保障有關法律法規的行為實施協議處理、行政處罰，對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。衛生健康委員會負責打擊各類違法違規執業行為，重點查處醫療詐騙、虛假宣傳、亂檢查、亂收費、醫師“掛證”、無證行醫等醫療亂象，對查實存在違規違法行為主要和直接責任的醫務人員，依法吊銷其執業資格；對違規醫療機構按規定追究責任人責任。市場監管部門負責檢查定點零售連鎖藥店藥品質量安全、醫療器械使用質量等情況；依法查處虛假宣傳、違法醫療廣告、亂收費和不正當價格行為。公安部門負責對醫保部門移送或群眾舉報的涉嫌醫保欺詐案件線索開展調查和醫保領域行政執法與刑事司法的銜接。

突出重點，嚴厲打擊。專項行動重點檢查9方面騙取、套取醫保基金的行為：包括通過虛假宣傳、誘導參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；協助參保人員開具藥品用于變現；虛記、多記藥品、耗材、診療項目等行為；串換藥品、器械、診療項目等行為；分解收費、超標收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為；不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為；醫療服務行為和醫保基金支付使用存在的問題和漏洞等行為。

統一步調，行動迅速。宣傳動員及自查完善階段采取進醫院、進病房、進藥店、進鄉村的“四進”宣傳活動，結合日常監管實際，宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規和政策規定，重點突出《云南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，向群眾宣傳欺詐騙保行為的類型、投訴舉報渠道和舉報獎勵辦法，營造了專項治理工作的濃厚氛圍。集中交叉檢查階段由州級相關部門牽頭，抽調縣（市）級人員組成交叉檢查工作組，在各自統籌區專項治理基礎上采取交叉檢查的方式，按照民營醫院全覆蓋、經辦機構互檢的原則，在各縣（市）隨機抽取不同類型的協議定點醫藥機構進行檢查，對民營醫院，重點查處虛假宣傳、虛構醫療服務、偽造病歷票據等嚴重違規行為；對規模較小的公立醫院，重點查處掛床住院、低標準入院、分解住院等違規行為；對大型公立醫院，重點查處不合理治療、不合理檢查、不合理收費等違規行為；對定點藥店，重點查處誘導參保人購買生活用品、盜刷社保卡等違規行為。

專項行動共出動人員246人次，在各縣（市）兩定機構全覆蓋的基礎上對30個定點醫藥機構進行了隨機抽查，其中公立醫院4家、民營醫院8家、診所4家、藥店9家、鄉鎮衛生院3家、村衛生室2家，核查住院病歷182份，現場核查在院病人88人，其中建檔立卡病人13人。檢查中發現部分醫療機構存在過期藥品，藥品及醫療服務項目價格未公示，存在不同程度的不合理診療行為，部分收費項目不規范；部分定點藥店進銷存檔案不全，個人醫保刷卡消費單據未按要求管理等行為，針對不同情況，聯合檢查組及時對兩定機構進行了反饋并下發整改通知，對于情節嚴重的，已移交各縣（市）進行處理，相關工作正在有序開展中。