醫保待遇執行參保地標準

異地就醫的醫保待遇，是參保人員最關心的問題。《辦法（聽證稿）》中，采取的是“參保地待遇”模式，即參保人員異地就醫時享受的醫保待遇與其參保地醫保待遇一致，并按照其參保地的醫保待遇政策進行費用結算。醫保待遇資格的確認、醫保待遇水平的確認，如基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施標準的支付范圍及支付標準；醫療費用起付線、支付比例和最高支付限額等，均執行參保地的規定。

為何不采取執行就醫地待遇政策？張玉祥介紹，一方面是考慮到政策的公平性，參保地和就醫地的就醫待遇、繳費標準政策差別較大，如按就醫地待遇執行，則將侵占就醫地其他參保人的權益；另一方面是考慮到政策的穩定性，如果采取執行就醫地待遇，則政策調整太大。

異地就醫發生的醫療費用如何支付，是參保人員關注的重點，“最核心的就是要解決異地就醫人員墊付醫療費用、報銷周期長的問題。” 按照《辦法（聽證稿）》，參保人員只要憑借社會保障卡，通過讀卡器進行身份識別，就可以在異地刷卡購藥，刷卡看普通門診、慢特病門診或者住院，之后由定點醫療機構進行費用結算，個人只需要承擔按醫保政策規定的應自付或自費部分的費用，其余費用則由就醫地醫療保險經辦機構與“兩定”機構結算。

據了解，我省的做法在異地就醫方面實現了兩大突破：一是實現“個人賬戶漫游”，在全國率先實行參保人員在全省范圍內異地持社保卡購藥和普通門診就醫；二是突破“異地就醫‘兩定’機構重新定點的限制”，現有的所有“兩定”機構均可為參保人員提供異地醫療（藥品）結算服務。

將成立省級異地結算中心

實現異地就醫的關鍵，在于完善異地醫療費用結算制度。《辦法（聽證稿）》采取了“委托付款”的結算方式。經過費用審核后，由就醫州市級醫保經辦機構先墊付應由統籌基金和個人賬戶支付的費用，并及時撥付“兩定”機構。（其中，在昆明地區發生的異地就醫費用由省醫保中心與其“兩定”機構進行結算付款）。省人力資源和社會保障廳將成立省級異地結算中心，負責監督各統籌區的醫療保險經辦機構之間的費用清算和相互劃撥。

為了加強醫保資金監管，建立異地協查機制，降低管理成本，避免糾紛，《辦法（聽證稿）》還提出了“就醫地管理”的模式。即就醫地醫療保險經辦機構對參保人員異地就醫發生的費用進行審核，扣除不合理費用，并負責對定點醫療機構和定點零售藥店提供的醫療藥品行為的真實性和合法性進行核實，必要時開展稽核，確保醫療保險基金的合理支出。為保證資金安全，《辦法（聽證稿）》規定，資金的劃轉只能通過銀行進行，不得以現金形式劃撥。

3州市7月起試點

“醫保異地就醫，是黨委、政府高度重視、人民群眾迫切需要、社會各界高度關注的事情，即使面臨許多困難，也必須加快推進。” 張玉祥表示，推進異地就醫工作過程中，我省將堅持“穩步推進”原則，首先選取普洱、曲靖、怒江3個州市開展試點，爭取在 7月份實現3州市的參保人員在昆明持卡就醫的聯網實時結算。

為了試點順利開展并實現全省推廣，我省正緊鑼密鼓地進行兩項重要的前期工作。一是提高醫保統籌層次，計劃用兩年時間，將全省各地從縣級統籌全部升級到州市級統籌，醫保人員數據集中到州市級醫保經辦機構；二是加快異地就醫聯網結算系統軟件開發的進程，確保按時完成系統建設，為異地就醫服務管理業務運行提供完善的技術支持。

代表建議

周路（云南理路律師事務所律師）：行政上應對各方責任及違規處罰等予以明確，比如當參保人員申請辦理異地就醫手續時，應明確規定審批時限。當發生異議時，建議成立權威的裁決機構。

李樹清（省人大代表）：《辦法（聽證稿）》規定，參保人員如發生異地門診搶救的，本人或親屬應在2個工作日內向參保地醫療保險經辦機構辦理相關手續。而實際上搶救階段的時間非常緊張，可能顧不上辦理這些手續，建議將時限延長至病情穩定后的2個工作日。

曾其勇（民進云南省參政議政處負責人）：應做好醫保卡使用過程中的監督和管理工作，保證醫保信息的聯動性，建立異地就醫協作機制，方便參保人員，強化異地監管。

欒麗華（昆明市延安醫院職工）：應明確并統一異地就醫參保人員在醫院就醫的流程，盡可能減少審批手續和各類表格，方便參保人員就醫和醫院管理。(來源：云南日報)

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