迪慶州職工醫(yī)保門診共濟改革熱點問答 七、職工醫(yī)保門診共濟保障機制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升有哪些影響？

2021年12月，云南省人民政府辦公廳出臺《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，增強門診共濟保障功能。在此基礎上，我州立足全州實際情況，補短板、強弱項、提質效，出臺了《迪慶州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（暫行）》（迪醫(yī)保發(fā)〔2022〕54號）。

七、職工醫(yī)保門診共濟保障機制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升有哪些影響？

改革的實施將發(fā)揮醫(yī)保資源戰(zhàn)略性購買作用，對醫(yī)療服務供給側改革產(chǎn)生效能。通過醫(yī)保的籌資機制和支付杠桿作用，提升基層醫(yī)療機構服務能力，優(yōu)化基層醫(yī)療機構配置。

目前在門診醫(yī)療保障和基層醫(yī)療服務方面存在著三個問題，一是基層醫(yī)療服務普遍能力不足。好的醫(yī)生缺乏，投入少、技術服務能力弱，通常講在基層看不好病。二是醫(yī)保基金對基層醫(yī)療服務的政策配置和資金使用比例比較少，看不好病，門診保障不夠，報銷又少，大家就跑大城市、跑大醫(yī)院，所以現(xiàn)在異地結算比較突出，老百姓用腿來解決資源配置不均衡的問題。保障不足導致了基層醫(yī)療服務在資金上支持不足。三是老齡化問題突出。老齡化的特點就是慢病多，如果有比較堅強的、完備的基層醫(yī)療服務體系，很多老年人就可以在家門口看好病。

在這種情況下，門診保障機制對基層醫(yī)療資源配置、基層服務能力的提升和群眾普通門診保障起到了集合效應。一是門診保障轉化為共濟保障機制。共濟保障機制直接支付的不僅僅是老百姓的就診費用，而且也是基層醫(yī)療服務的投入，實現(xiàn)了基層醫(yī)療服務的充分共濟和資金保障。這一塊投入是實實在在對基層醫(yī)療服務資源的支持。二是對老百姓來說，還有制度紅利，小病都能在基層醫(yī)療機構看了，不用跑腿到大醫(yī)院看，對他來說，就醫(yī)成本會大幅度下降。同時對整個醫(yī)療資源配置來說，形成了在醫(yī)療資源配置總量不變的條件下的更優(yōu)配置。這些都是這個改革對醫(yī)療衛(wèi)生資源所發(fā)揮的杠桿作用、引領作用，同時也是提升作用。三是隨著醫(yī)保基金保障擴大到門診費用，延伸到基層醫(yī)療機構，對基層醫(yī)療服務的管理、規(guī)范也會進一步提升。這里也有一些系統(tǒng)集成的改革措施，比如推進慢病健康管理，規(guī)范醫(yī)療機構在慢病診療行為，還包括支付方式改革，這些都會對基層醫(yī)療服務規(guī)范起到外部的監(jiān)督作用和內部的激勵約束作用。